Câncer e Depressão - Associação destrutiva




A depressão é o transtorno psiquiátrico mais comum em pacientes com câncer, com prevalências variando de 22% a 29% das pessoas afetadas com a doença.

Essa variabilidade está associada a estágios do tumor, estágio clínico, dor, funcionamento físico limitado, além da existência de suporte social.

A depressão associa-se a um pior prognóstico e aumento da mortalidade pelo câncer. Síndromes depressivas podem ser uma consequência das terapias antineoplásicas, como ocorre em 21% a 58% dos pacientes recebendo interferon-alfa. 

Sentimentos de tristeza e desespero podem inibir a procura de cuidado pelos pacientes, dificultando o reconhecimento da depressão. O tratamento com antidepressivos é efetivo e melhora a adesão aos tratamentos do câncer, reduzindo efeitos adversos como náusea, dor e fadiga. 

Em pacientes com câncer, tratamento prévio com antidepressivos pode minimizar sintomas depressivos induzidos por interferon-alfa. O tratamento com antidepressivos parece ser uma estratégia efetiva para prevenir o desenvolvimento da depressão induzida por interferon-alfa. Intervenções psicossociais, como técnicas de relaxamento, terapia individual e em grupo, também podem ser utilizadas na redução dos sintomas depressivos e de estresse em pacientes com câncer.

Indivíduos com câncer e outras condições médicas graves, comparados com a população geral, têm risco aumentado para apresentar sintomas e transtornos depressivos persistentes.
As taxas da prevalência da depressão associada ao câncer podem variar de acordo com a evolução do câncer e os tratamentos utilizados: 14% dos pacientes ambulatoriais, 28% dos pacientes em unidade de cuidados paliativos e 14,1% dos pacientes internados para transplante de medula. A presença de dor e o uso de terapias antineoplásicas (interferon, quimioterapia) são fatores de risco, além de dificultarem a identificação da depressão, que ainda permanece um desafio para o médico que atende pacientes com câncer.

A depressão, por sua vez, aumenta o uso de serviços de saúde mental, interfere negativamente com a adesão aos tratamentos do câncer e com a qualidade de vida dos pacientes. Os benefícios do uso de antidepressivos na depressão em pacientes com câncer estão bem estabelecidos na literatura. Adicionalmente, intervenções psicossociais, como técnicas de relaxamento, terapia individual e em grupo, contribuem para a redução dos sintomas depressivos e estresse em pacientes com câncer. 

Desse modo, a identificação precoce e o adequado tratamento são imperativos nesse grupo de pacientes.

Este artigo visa auxiliar a avaliação da depressão em pacientes com câncer e a indicação de tratamentos farmacológicos e psicossociais que têm apresentado evidências em revisões sistemáticas e estudos de boa qualidade metodológica.. 


Prevalência da depressão em pacientes com câncer e os fatores de risco

As taxas da prevalência da depressão em pacientes com câncer situam-se entre 22% e 29%  Em nosso meio, a depressão foi diagnosticada em 30,5% dos pacientes internados no Hospital A.C. Camargo, com vários tipos de câncer (n = 319). Essa taxa varia em função da metodologia utilizada para investigar a depressão e de diversos fatores como tipo de câncer, presença ou não de dor, evolução e complicações do câncer, além do próprio tratamento oncológico. A seguir, descreveremos as taxas de depressão de acordo com a influência desses fatores.

Câncer de mama
As taxas de depressão em pacientes com câncer de mama situam-se entre 10% e 25%. Essas taxas foram maiores nos estudos que utilizaram instrumentos de rastreio: 15% a 30%, comparadas com aqueles utilizando entrevistas estruturadas, de 5% a 15%18. O risco de depressão é maior no primeiro ano após o diagnóstico do câncer, principalmente em pacientes jovens. O tratamento adjuvante do câncer também aumenta o risco e a intensidade dos sintomas depressivos, além dos seus efeitos adversos estarem associados aos sintomas depressivos e à piora da qualidade de vida.

Em dois estudos brasileiros, esses resultados foram replicados. A prevalência de depressão foi de 33% em pacientes com câncer de mama, que estavam no primeiro mês de tratamento quimioterápico. Quando foi considerado o tratamento quimioterápico completo, a prevalência média foi de 21%. Os pensamentos suicidas foram detectados em 13% dos pacientes.


Em outro estudo, realizado no Centro de Referência da Saúde da Mulher, especializado em oncologia feminina, foram avaliadas 290 pacientes recém-diagnosticadas com câncer de mama com os seguintes instrumentos de rastreio: a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão e a Pos-Traumatic Civilian Version Scale (PCL-C). A porcentagem de casos prováveis de depressão foi de 21,4% e de ansiedade, 34,5%. Os sintomas de estresse traumáticos associados ao diagnóstico de câncer estavam presentes em 24,5% das pacientes, e 17,9% das mulheres preencheram todos os critérios para o transtorno do estresse pós-traumático.

Além dessas localizações, as neoplasias que afetam diretamente o sistema nervoso central podem provocar síndromes depressivas por comprometimento direto dos circuitos responsáveis pela regulação do humor.


Dor, presença de metástases, complicações clínicas e endócrinas associadas ao câncer
Sintomas psiquiátricos, como ansiedade aguda, insônia, depressão com desespero, agitação, irritabilidade e raiva, podem ser decorrentes de dor não controlada. Pacientes com alta intensidade dos sintomas dolorosos, comparados com pacientes de fraca intensidade dos sintomas dolorosos, além de serem mais diagnosticados com depressão: 33% vs. 13%, apresentaram também maiores taxas de depressão ao longo da vida: 42% vs. 23%. Nesse estudo, os autores concluíram que a dor desempenha um papel causal na produção de depressão. Outros autores, por sua vez, afirmam que a depressão aumenta a intensidade da dor e sugerem que a depressão pode representar ambos: consequência da dor e aumento da sensação de dor em pacientes com câncer. 

A presença de dor e de metástases aumenta a prevalência de depressão maior em pacientes com câncer. 
Outros fatores de risco para depressão em pacientes com câncer incluem: complicações clínicas e alterações metabólicas (hipercalcemia, desequilíbrio eletrolítico, anemia e deficiência de vitamina B12 ou folato), endócrinas (hipertireoidismo ou hipotireoidismo) e insuficiência adrenal.

Diagnóstico da depressão em pacientes com câncer
A depressão em pacientes com câncer frequentemente não é diagnosticada e, portanto, não tratada. As barreiras para o tratamento da depressão em pacientes com câncer podem decorrer da incerteza sobre o diagnóstico e o tratamento, além do tempo por vezes limitado para investigar questões emocionais e dos custos associados ao tratamento. A própria natureza da síndrome depressiva - sentimentos de desvalia e desespero inibe a procura de cuidado e interfere na capacidade dos pacientes para avaliar a distorção emocional e cognitiva decorrente da depressão, muitas vezes atribuída ao câncer. Especialistas em saúde mental, frequentemente, trabalham separados dos oncologistas, tanto pela organização e localização dos serviços de saúde como pela dificuldade de cobertura dos seguros de saúde. Isso resulta em aumento da procura de serviços médicos pelos pacientes e prolonga a permanência nos hospitais, levando inevitavelmente a aumento dos custos do tratamento. Todavia, mais importante é o aumento do sofrimento humano, com piora das manifestações do câncer, prejudicando a adesão e a resposta aos tratamentos, levando a aumento da mortalidade.

A maior barreira para o tratamento da depressão em pacientes com câncer provém da confusão entre a morbidade do transtorno depressivo maior, comparado com outras fontes de tristeza desse pacientes. Os diagnósticos psiquiátricos de transtorno de ajustamento e distimia também podem dificultar o reconhecimento do transtorno depressivo maior. Os pacientes atribuem a disforia vivenciada por eles ao conhecimento do diagnóstico de câncer e às dificuldades dos tratamentos.  Os médicos não perguntam e os pacientes com câncer não falam sobre os sintomas, “eles querem parecer fortes e, assim, o oncologista não vai desistir deles”. 

Impacto da depressão na evolução de pacientes com câncer
A depressão está associada a maior tempo de hospitalização para o tratamento do câncer. Prieto et al estudaram prospectivamente o impacto da morbidade psiquiátrica no tempo de permanência de pacientes com câncer hematológico, hospitalizados para transplante de células-tronco. Esses autores observaram que o diagnóstico de transtornos do humor, ansiedade ou de ajustamento estava associado com maior permanência no hospital.

Pacientes com depressão podem aderir pouco aos esquemas de tratamentos para o câncer ou podem se engajar em comportamentos prejudiciais à saúde, como, por exemplo, fumar. A depressão tem sido associada a pior prognóstico e a aumento da mortalidade em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

Fatores biológicos, como a desregulação do eixo hormonal associado ao estresse, e o aumento da resposta inflamatória são comuns em pacientes com transtornos depressivos e têm sido considerados como possíveis mecanismos patológicos responsáveis por um pior prognóstico de pacientes com câncer.

A depressão em pacientes com câncer avançado influencia mais o desejo de “abreviar a vida” do que a presença de dor, apesar de a maioria dos pacientes desejar receber cuidado contínuo e alívio dos sintomas, mesmo quando a doença está em progressão. Surpreendentemente, menos da metade dos pacientes com câncer avançado, com sintomas depressivos de moderados a graves, recebe tratamento com antidepressivos. Os cuidadores de pacientes com câncer avançado têm taxas de transtornos psiquiátricos similares aos dos pacientes com câncer avançado. A presença de transtornos psiquiátricos em pacientes com câncer avançado aumenta até 7,9 vezes mais o risco de seus cuidadores também preencherem critérios para qualquer transtorno psiquiátrico.


Suicídio
Pacientes com câncer podem apresentar ideação suicida na ocasião do diagnóstico (10%) e na recorrência (14%). Os fatores de risco para o suicídio em pacientes oncológicos são: ocorrência de um episódio depressivo, dor não controlada, doença maligna avançada com prognóstico reservado, diagnóstico concomitante de depressão, neoplasia de cabeça e pescoço, sexo masculino, presença de delirium e sensação de perda de controle, fadiga e exaustão.

Terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas utilizadas na depressão em pacientes com câncer 
Pacientes com câncer utilizam vários medicamentos, toleram pouco os efeitos colaterais e necessitam de rápida resposta para o alívio dos seus sintomas. Nos últimos anos, o tratamento dos transtornos psiquiátricos em pacientes com câncer foi ampliado, com maior disponibilidade de psicofármacos, que, além de aliviar sintomas psicológicos, melhoram a náusea, o vômito, a dor e a fadiga que frequentemente acompanham o câncer. Por outro lado, os efeitos colaterais como sedação, ganho de peso ou aqueles medicamentos cujo perfil de atuação tenha efeitos antináusea (afinidade com receptores 5HT2, 5HT3 e H1) ou antidor (sistemas serotoninérgicos e noradrenérgicos) podem orientar a escolha dos antidepressivos.

O número de estudos de intervenção, avaliando o uso de antidepressivos em pacientes com câncer, tem aumentado. As evidências disponíveis sugerem fortemente que a depressão em pacientes com câncer responde aos antidepressivos tricíclicos (TCA), aos inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS), à mirtazapina e à mianserina. 

A efetividade dos tratamentos farmacológicos e psicoterapêuticos no tratamento da depressão maior e de sintomas depressivos em pacientes com câncer foi avaliada em duas revisões sistemáticas. Na primeira revisão, a paroxetina foi efetiva no tratamento da depressão maior e na redução dos sintomas depressivos. A fluoxetina foi efetiva na redução de sintomas depressivos e não demonstrou ser efetiva na redução da depressão maior. No entanto, a fluoxetina não foi utilizada em doses plenas e a duração do estudo foi de apenas cinco semanas. A mianserina, um tetracíclico, foi efetiva na redução de sintomas depressivos. A terapia cognitivo-comportamental e os grupos de suporte foram efetivos na redução de sintomas depressivos. 

Uma nova abordagem envolve o uso de antidepressivos para prevenir o desenvolvimento da depressão em pacientes recebendo medicações conhecidas por causarem sintomas depressivos graves. Em estudo controlado com placebo, a paroxetina foi administrada a pacientes com melanoma maligno antes do tratamento com altas doses de interferon-alfa. O desenvolvimento de sintomas depressivos graves foi observado em 11% dos pacientes que estavam utilizando a paroxetina e em 45% do grupo utilizando placebo, nas 12 primeiras semanas da terapia com interferon-alfa. A descontinuação do uso de interferon em decorrência da depressão grave e neurotoxicidade foi observada em 5% dos pacientes tomando paroxetina, comparados com 35% no grupo
tratado com placebo. 


Intervenções psicossociais e sobrevida
Alguns estudos têm avaliado o efeito de intervenções sociais como técnicas de relaxamento, hipnose, terapia individual e em grupo, em vários domínios clínicos associados ao câncer. Cinco de 10 estudos randomizados apresentaram evidências das intervenções sociais no aumento da sobrevida. Fawzy et al conduziram uma intervenção psiquiátrica com pacientes com melanoma nos estágios I e II, que consistia nos componentes: educação (informações sobre o melanoma), manejo do estresse, reforço de estratégias cognitivas (resolver problemas, enfrentamento) e apoio psicológico. A recorrência observada no grupo controle foi de 13/34 e o número de mortes, 10/34, foi maior quando comparado com o grupo que recebeu a intervenção com recorrência de 7/34 e número de mortes de 3/34. Embora essas intervenções possam ter papel mediador na melhora da depressão, com consequente melhora da adesão ou do uso de cuidados médicos, os resultados sugerem que são necessários mais estudos para avaliar a efetividade das intervenções psicoterapêuticas no tratamento da depressão em pacientes com câncer. 

Conclusão
A identificação dos pacientes que seriam mais vulneráveis, como o rastreamento de sintomas depressivos e ansiosos, histórico de depressão, dose e duração das terapias com citocinas, pode ajudar o médico nas estratégias de prevenção e no uso criterioso de antidepressivos em pacientes com câncer, muitos dos quais não irão experimentar episódios depressivos graves e, frequentemente, são relutantes em tomar mais medicações.

Fonte: Revista de Psiquiatria Clínica



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